México.- Luego de acreditar omisiones e inadecuada atención médica, atribuidas a diez personas servidoras públicas integrantes de las áreas de Traumatología, Ortopedia y de la Dirección Médica de la Clínica Hospital Ciudad Victoria, en Tamaulipas, del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE), que tuvieron como consecuencia el lamentable fallecimiento de una persona, la Comisión Nacional de los Derechos Humanos (CNDH) emitió la Recomendación 161/2023 al ISSSTE.
La queja fue presentada ante esta Comisión Nacional por una persona con relación de parentesco directo con la víctima, quien señaló que, el 6 de junio del 2021, su familiar sufrió un accidente automovilístico, cuyo resultado fue un trauma medular y fractura en las vértebras lumbares, que fue derivado para su atención a la Clínica Hospital Ciudad Victoria, pero durante su estancia hospitalaria no recibió la atención adecuada, se contagió de COVID, y lamentablemente perdió la vida tras 16 días de internamiento en ese nosocomio.
Las evidencias analizadas permitieron a la CNDH observar que, por lo menos las diez personas señaladas como responsables, omitieron brindar a la persona tratada una atención médica adecuada, al desestimar la condición de salud, los factores de riesgo y la sintomatología que presentaba, lo que se tradujo en una mala práctica y tuvo como consecuencia la violación de sus derechos humanos a la protección de la salud y a la vida. También, se comprobó que, de forma inadecuada, se omitió la solicitud de interconsulta a los servicios de medicina interna, la valoración e ingreso a la Unidad de Cuidados Intensivos, realizarle los procedimientos adecuados, brindarle vigilancia estrecha de las áreas de Traumatología y Ortopedia para la obtención de un diagnóstico más oportuno y, en consecuencia, un manejo temprano, además de canalizarle a otra unidad médica que contara con personal, infraestructura y equipamiento idóneo, así como medicamentos e insumos, provocando con ello dilación en su atención y su lamentable fallecimiento.
En la opinión médica especializada emitida por la CNDH, las personas señaladas fueron omisas en brindarle a la víctima atención médica adecuada, ya que aun cuando se presentó con trauma medular, fractura de la cuarta vertebra lumbar, y que se reportó con columna inestable derivado de fractura de la apófisis transversa derecha en la quinta vertebra lumbar, el personal médico omitió insistir en su traslado inmediato a un siguiente nivel de atención, para realización de estudios de gabinete y atención especializada. Además, de haberse brindado un diagnóstico, tratamiento y canalización oportuna, se habría otorgado un mejor pronóstico de sobrevida, lo cual no sucedió, ya que la columna inestable es un estado clínico de manejo inmediato que no recibió la víctima durante los 29 días que permaneció hospitalizada, y que la demora en su atención elevó los factores de riesgo de muerte, aunado a que se contagió de COVID 19, para lo cual tampoco se le brindó el tratamiento requerido.
Ante estos hechos, la CNDH solicita que el ISSSTE colabore en la inscripción de la víctima fallecida y de las personas que resultan ser víctimas indirectas del deceso, en el Registro Nacional correspondiente, y se proceda a la compensación proporcional prevista por la ley, además de proporcionar la atención médica, psicológica y tanatológica que requieran, por parte de personal profesional especializado y de forma gratuita, así como proveerles de los medicamentos convenientes para su situación, en caso de necesitarlos.
Igualmente, el ISSSTE deberá brindar la más amplia colaboración para el seguimiento de la denuncia que se presente ante su Órgano Interno de Control, en contra de las personas servidoras públicas señaladas como responsables por la inadecuada atención médica en el caso, así como de quienes resulten responsables una vez concluida la investigación, a fin de que se emitan las sanciones que correspondan. Aunado a lo cual, deberá diseñar e impartir un curso de capacitación que considere los principios básicos relacionados con el derecho a la protección de la salud; que haga énfasis en la Guía de Práctica Clínica Diagnóstico y Tratamiento Quirúrgico de las Fracturas de Vertebras Toraco-Lumbares secundarias a un traumatismo adulto, en los Lineamientos para la atención de pacientes con COVID 19, así como en los contenidos de la Norma Oficial Mexicana para la debida Integración del Expediente Clínico.
Finalmente, el ISSSTE deberá realizar las acciones necesarias para que la Clínica Hospital Ciudad Victoria en Tamaulipas cuente con el medicamento para la sedación y analgesia, así como equipos para bombas de infusión a fin de garantizar el disfrute del derecho a la protección de la salud de los derechohabientes, con calidad y eficiencia.
La Recomendación 161/2023 ya fue debidamente notificada a sus destinatarios y puede consultarse en la página web cndh.org.mx